医疗险理赔要准备哪些材料：病历、诊断证明与费用清单

《病历书写基本规范》是规范病历内容构成、书写时限和修改留痕的基本规范。下面按门（急）诊、住院、知情同意、劳动能力鉴定和费用结算分别整理材料，帮助读者区分已有、待补与待确认项。本文只做材料齐备度自查，不判断能否理赔、不代办理赔，也不要求读者在站内提交保单号或身份资料。

门（急）诊病历先按四类核对

《病历书写基本规范》第十一条将门（急）诊病历内容列为四类：

门（急）诊病历首页，即门（急）诊手册封面。
病历记录。
化验单（检验报告）。
医学影像检查资料。

整理门（急）诊材料时，可以先建立上述四类目录，再把已经取得的病历、检验报告和影像资料分别归入相应类别。需要注意的是，这是病历内容的构成分类，不应把目录中的某一类直接等同于每次就诊都必然形成同样的材料。是否存在某一类文书，需要结合实际就医情况向医疗机构确认。

住院病历的十三项法定构成

《病历书写基本规范》第十六条明列了住院病历的十三项内容：

住院病案首页。
入院记录。
病程记录。
手术同意书。
麻醉同意书。
输血治疗知情同意书。
特殊检查（特殊治疗）同意书。
病危（重）通知书。
医嘱单。
辅助检查报告单。
体温单。
医学影像检查资料。
病理资料。

这十三项应当作为住院病历的完整目录逐项核对。手术、麻醉、输血和特殊检查同意书分别对应不同的医疗环节，不能在目录中合并成一张笼统的“手术材料”；病危（重）通知书、病理资料等也应按完整住院病历中的实际项目检查。

哪些记录何时完成

《病历书写基本规范》第十七条规定，入院记录、再次或多次入院记录，应当于患者入院后24小时内完成。该条还规定了24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的完成时限。

该规范第二十二条第一项规定，首次病程记录是患者入院后，由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在入院8小时内完成。首次病程记录与后续病程记录不是同一项，核对时不能只看到一份普通病程记录，就忽略首次记录。

对于急诊病历，《病历书写基本规范》第十三条关于门（急）诊时间记录的要求，就诊时间应当具体到分钟。检查病历时，可以同时查看就诊日期、时间和具体就诊时刻是否记载清楚。

上述时限确认的是病历应当何时完成，并不等于整套病历会在同一时点交付，也不代表保险人已经完成材料审核。法规提供的是书写完成要求，不能据此换算取得材料或理赔审核的完成时间。

四类知情同意书分别记载什么

《病历书写基本规范》规定，手术、麻醉、输血治疗以及特殊检查（特殊治疗）分别有独立的知情同意书。

手术同意书。第二十三条规定，手术同意书用于手术前由经治医师告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术。内容包括术前诊断、手术名称、术中或者术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名，以及经治医师和术者签名等。

麻醉同意书。第二十四条规定，麻醉同意书由麻醉医师在麻醉前就拟施麻醉的相关情况进行告知。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。

输血治疗知情同意书。第二十五条规定，输血治疗知情同意书用于输血前，由医师告知拟行输血治疗的相关情况。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

特殊检查（特殊治疗）同意书。第二十六条规定，这类同意书用于特殊检查、特殊治疗前，由经治医师告知其特殊性、风险以及可能产生的不良后果。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、特殊检查或者特殊治疗名称、治疗目的、风险和可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、经治医师签名等。

因此，核对住院病历时应当分别查找四类文书。已经接受相关医疗处理的，应确认相应同意书是否进入病历；尚未确认是否形成或未找到的，应列为向医疗机构补取或确认的项目。

病历不能随意修改，要保留修改痕迹

《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

该条第二款还规定，上级医务人员有审查、修改下级医务人员所写病历的责任。《病历书写基本规范》第八条第二款规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

读者检查病历时，可以关注修改处是否保留原记录、是否注明修改时间和修改人签名。这里的规范要求是留下完整修改轨迹，不是自行补写、重写或者掩盖原有记录。

劳动能力鉴定中的诊断证明与完整病历

《劳动能力鉴定管理办法》是规定劳动能力鉴定申请及材料提交的部门规章。在申请劳动能力鉴定的场景中，诊断证明被该办法第九条第一款第一项明确点名。

申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交：

有效的诊断证明，以及按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历资料。
被鉴定人的居民身份证、社会保障卡等其他有效身份证明原件。

因此，在这一鉴定场景中，诊断证明不能代替办法所称的完整病历资料，身份证明则要求原件。这里仅用于说明法规点名的材料，不表示站内需要收集或上传身份证明。

《劳动能力鉴定管理办法》第九条第三款还规定，通过信息共享能够获取的申请材料，不得要求重复提交。整理材料时，可以先确认相关诊断、检验和检查资料是否已经能够依法共享，避免在能够获取的情况下再次提交同一材料。

费用清单应放在结算材料目录中

费用清单没有出现在《病历书写基本规范》第十六条单列的十三项住院病历内容中，不能把它直接当成第十三类病历。《病历书写基本规范》中的“辅助检查报告单”仍属于住院病历项目，与费用清单不是同一项。

费用清单的归档位置，是向医疗机构索取的结算材料。整理住院材料时，应当把两条目录衔接起来：病历部分按第十六条的十三项核对，费用清单则另放在结算材料部分核对。

《中华人民共和国保险法》是规定保险合同权利义务及保险事故证明资料提供的法律。该法第二十二条第一款规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。费用清单应放在这一结算材料层面理解，而不能与法定住院病历目录混同。

同一法条还规定，保险人认为有关证明和资料不完整的，应当一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。收到补件通知后，可以把通知中的项目逐项对应到病历目录、知情同意书和结算材料，避免遗漏或把不同名称的材料误认为同一项。

材料齐备度的自查口径是：门（急）诊按四类病历内容核对，住院按十三项法定构成核对，并分别检查四类知情同意书、关键时间记录和修改留痕；自报需要劳动能力鉴定的，再核对诊断证明、完整病历资料和身份证明原件，并确认能否通过信息共享获取；费用清单另列为向医疗机构索取的结算材料。已有资料标记为“已找到”，缺少的标记为“待补”，无法确认是否形成的标记为“待确认”。这一自查只回答材料是否齐备、目录是否对应，不判断能否理赔，也不承诺赔付结果。